МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА РЕТРИТА

(оз. Тургояк, 8–10 августа 2025 г.)

1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ФИО: ___________________________

Дата рождения: _________________

Контактный телефон: ___________

Экстренный контакт (ФИО, тел.): _______________

2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

(Отметьте галочкой или заполните)

✅ Хронические заболевания:

Сердечно-сосудистые (гипертония, ИБС) _____

Опорно-двигательные (артрит, травмы) ______

Неврологические (эпилепсия, мигрени) ______

Психические (депрессия, тревожное расстройство) _____

Другое: _________________

✅ Аллергии:

Пищевые (укажите): _________________

Лекарственные: ____________________

Сезонные/другие: __________________

✅ Ограничения:

Непереносимость физических нагрузок _____

Запрет на стрессовые практики _____

Беременность _____

3. СПЕЦИФИКА ПРОГРАММЫ

(Важно для безопасности!)

3.1. Противопоказания к активностям:

Купание в холодной воде: Да / Нет

Медитации в замкнутых пространствах («Зеркала Булаева»): Да / Нет

Длительные пешие экскурсии: Да / Нет

3.2. Психологическая готовность:

Были ли панические атаки? Да / Нет

Принимаете ли психотропные препараты? Да / Нет (название: _________)

4. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

«Я подтверждаю, что:

Сообщил(а) достоверную информацию о здоровье;

Осознаю, что сокрытие данных может привести к рискам;

Разрешаю организатору (ИП Калякин Д.В.) передать мои медицинские данные бригаде скорой помощи в экстренной ситуации».

Подпись: _________________

Дата: ___________________