МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА РЕТРИТА
(оз. Тургояк, 8–10 августа 2025 г.)
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФИО: ___________________________
Дата рождения: _________________
Контактный телефон: ___________
Экстренный контакт (ФИО, тел.): _______________
2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
(Отметьте галочкой или заполните)
✅ Хронические заболевания:
Сердечно-сосудистые (гипертония, ИБС) _____
Опорно-двигательные (артрит, травмы) ______
Неврологические (эпилепсия, мигрени) ______
Психические (депрессия, тревожное расстройство) _____
Другое: _________________
✅ Аллергии:
Пищевые (укажите): _________________
Лекарственные: ____________________
Сезонные/другие: __________________
✅ Ограничения:
Непереносимость физических нагрузок _____
Запрет на стрессовые практики _____
Беременность _____
3. СПЕЦИФИКА ПРОГРАММЫ
(Важно для безопасности!)
3.1. Противопоказания к активностям:
Купание в холодной воде: Да / Нет
Медитации в замкнутых пространствах («Зеркала Булаева»): Да / Нет
Длительные пешие экскурсии: Да / Нет
3.2. Психологическая готовность:
Были ли панические атаки? Да / Нет
Принимаете ли психотропные препараты? Да / Нет (название: _________)
4. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
«Я подтверждаю, что:
Сообщил(а) достоверную информацию о здоровье;
Осознаю, что сокрытие данных может привести к рискам;
Разрешаю организатору (ИП Калякин Д.В.) передать мои медицинские данные бригаде скорой помощи в экстренной ситуации».
Подпись: _________________
Дата: ___________________