Я, _____________________________ (Ф.И.О. клиента), даю своё добровольное согласие психологу ___________________________ (Ф.И.О. психолога) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем документе, в целях оказания психологических услуг.


Персональные данные, подлежащие обработке:
- Фамилия, имя, отчество
- Контактные данные (телефон, электронная почта)
- Данные о состоянии здоровья и психологическом состоянии
- Иные сведения, предоставленные мной в процессе консультаций


Цель обработки персональных данных:
- Оказание психологических услуг
- Ведение документации и отчетности
- Выполнение требований законодательства


Я ознакомлен(а) со своими правами в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе правом на доступ к своим данным, их изменение, удаление и отзыв согласия.


Согласие действует с «___» __________ 20__ г. до момента его отзыва в письменной форме.


Подпись клиента: _______________
Дата: «___» __________ 20__ г.